Bulletin d'information n°8. Juillet 2007

Quelques remarques sur l'entrée en vigueur partielle du nouveau régime d'assurance maladie.

Juillet 2007 constitue désormais une date importante dans l'action médicale et médico-sociale en Tunisie. C'est en effet à partir du 1er de ce mois qu'est entré partiellement en vigueur le nouveau régime d'assurance maladie institué par la loi n°2004-71 du 2 août 2004 et ce, après la mise en vigueur du volet institutionnel de cette réforme depuis le 16 février 2005 (D. n° 2005-321 portant organisation administrative et financière et les modalités de fonctionnement de la caisse nationale d'assurance maladie " CNAM ").
Jusqu'au 30 juin dernier, la CNAM gérait les anciens régimes légaux d'assurance maladie en vigueur avant la loi du 2 août 2004 ; c'est-à-dire la branche maladie de la CNSS pour le secteur privé et de la CNRPS pour le secteur public. (Ces régimes légaux antérieurs à la loi de 2004 sont insuffisants et unanimement décriés par les usagers, mais aussi par les professionnels de la santé. La majorité écrasante des assurés sociaux ne pouvait accéder aux soins selon ces régimes que dans les structures publiques ou parapubliques - certes bien équipées - mais dans des conditions d'accueil très déplorables).
Pour bien comprendre ce qui a changé depuis le 1er juillet, un rappel de deux des principaux objectifs de la loi de 2004 s'avère indispensable.
Le premier objectif de cette loi est d'unifier les anciens régimes légaux d'assurance maladie en instituant un régime de base unifié indépendamment du secteur d'activité de l'assuré social.
Le second objectif principal est d'intégrer le secteur privé médical dans le système national de prise en charge selon un processus de conventionnement avec les prestataires de soins de libres pratiques.
A terme, chaque assuré social aura à choisir entre trois filières de prise en charge (Pour plus de détail V. le D. n°2007-1367 du 11/06/2007, portant détermination des modalités de prise en charge, procédures et taux des prestations de soins au titre du régime de base d'assurance maladie) :
1) La filière publique de soins dans les structures sanitaires publiques où l'assuré social ne supportera que le coût du ticket modérateur pour les prestations médicales et pour les médicaments.
2) La filière privée de soins avec bénéfice du tiers payant. C'est-à-dire que l'assuré social peut s'adresser aux prestataires de soins de libres pratiques conventionnés avec la CNAM en ne supportant que la valeur du ticket modérateur payé directement à ces prestataires à la fois pour les soins et pour les médicaments. C'est la CNAM qui paye les prestataires de soins directement. Cette filière est conditionnée par l'obligation faite à l'assuré social de choisir un médecin référent qui l'orientera éventuellement vers les autres prestataires. Le recours préalable au médecin référent n'est pas exigé pour certaines spécialités que sont la gynécologie obstétrique, l'ophtalmologie, la pédiatrie et la médecine dentaire.
3) La filière privée de soins avec système de remboursement. En choisissant cette filière, l'assuré social peut s'adresser librement à n'importe quel prestataire de soins de libre pratique (y compris ceux qui ne sont pas conventionnés) mais il doit supporter dans ce cas l'ensemble du coût de la prestation et se fait rembourser ultérieurement par la CNAM sur la base des tarifs conventionnels.
Mais la réalisation de ces objectifs a un coup que les prélèvements actuels ne suffisent pas à financer. On procédera ainsi à une augmentation progressive des cotisations et une mise en place progressive du régime de la loi de 2004 d'ici 2009.
Le 1er juillet 2007 constitue donc la première étape de cette mise en place progressive du nouveau régime d'assurance maladie. Qu'est ce qui a donc changé concrètement depuis le 1er juillet dernier ?
Le changement notable concerne l'application du nouveau régime pour le suivi de la grossesse et l'accouchement et le suivi d'une liste de 24 maladies lourdes ou chroniques dont la prise en charges se fera intégralement (Affections Prises en Charges Intégralement " APCI "). Pour la première foi, il y aura une ouverture sur le secteur privé pour tous les assurés sociaux. Normalement, une augmentation des prélèvements sur les salaires et revenus aurait dû être effectuée parallèlement, mais l'UGTT a fortement bataillé et a obtenu que la première tranche de l'augmentation des prélèvements ne se fasse qu'à partir du 1er juillet 2008 (car le nombre des salariés bénéficiant de cette application partielle du nouveau régime est fortement limité). Pour ce qui concerne donc les cotisations, aucun changement n'est à signaler pour cette année.
A partir du premier juillet, toute femme enceinte assurée social ou ayant droit d'un assuré social pourra se faire rembourser les consultations effectuées chez un médecin conventionné de son choix (dans la limite de 3 consultations) ainsi que les différents examens et médicaments que son médecin prescrira ; et ce dans la limite d'un plafond établi d'un commun accord avec les représentants des prestataires de soins. La caisse remboursera également 350d pour un accouchement normal et 500d pour un accouchement par césarienne effectué dans une clinique privée.
A partir du 1er juillet également, toute personne atteinte d'une maladie chronique figurant dans la liste des 24 APCI, exemple : diabète, insuffisance cardiaque… (V. l'arrêté conjoint du ministre des affaires sociales et du ministre de la santé publique du 23 juin 2007 portant fixation de la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement par la CNAM) pourra bénéficier d'une prise en charge intégrale de sa pathologie selon un circuit identique à celui qui existe déjà à la CNRPS pour la prise en charge des longues maladies ; avec cependant une réserve de taille qui concerne le remboursement des médicaments. En effet, ce remboursement sera effectué sur la base des prix de référence fixés selon une liste des médicaments génériques les moins chers déterminée par arrêté ministériel alors que dans le régime antérieur de la CNRPS, il n'y avait aucune différence entre les médicaments princeps et les médicaments génériques.
Pour être complet, on doit signaler que cette application partielle du nouveau régime d'assurance maladie soulève quelques limites mais aussi des interrogations. On se limitera dans le cadre de ce bulletin à deux principales limites.
La première limite concerne l'insuffisance du nombre des médecins spécialistes conventionnés (autour de 250 au 1er juillet dernier contre à peu près 1300 médecins généralistes conventionnés). Or la première étape de l'application du nouveau régime concerne d'abord les médecins spécialistes. Ces derniers demeurent en majorité opposé au nouveau régime d'où des interrogations sur la fiabilité de la réforme qui ne pourra jamais se faire sans eux.
La deuxième limite concerne les modalités de prise en charge dans le secteur privé durant cette première étape qui se fera uniquement selon le système du remboursement ; excluant de fait tous les assurés sociaux à faible revenus qui ne pourrons pas avancer les sommes nécessaires aux différents prestataires de soins (d'où la pression de l'UGTT qui a réclamé en vain l'application du système du tiers payant dès cette année).