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Bulletin d'information n°62. Mars 2013

Le déficit de la CNAM et la maîtrise des dépenses de santé


Selon une déclaration du ministre des affaires sociales, rapportée par les médias le 8 octobre 2012, le déficit de la CNAM avoisine les 80 millions de dinars. Selon cette même déclaration ce chiffre pourrait doubler d'ici 2016. Il s'agit d'une situation inédite pour le système tunisien d'assurance maladie instituée par la loi 2004-71 du 2 août 2004, entré en vigueur partiellement en 2007 et totalement en 2008. Jusqu'en 2011, la situation financière de la CNAM était plutôt en équilibre réalisant même durant les tous premiers exercices des excédents assez confortables. A première vue, les comptes de la CNAM semblent subir à l'instar de l'ensemble des comptes publics, les aléas de la révolution du 14/01/2011. En réalité, les raisons de ce basculement sont plus complexes est moins liée à l'actualité du moment. Ces premiers déficits trouvent leurs origines dans la réforme du système d'assurance maladie en 2004, caractérisée par un manque d'innovation en matière du financement du système et en matière de maîtrise des couts de la santé.

Si la loi 2004-71 précitée constitue une avancée réelle en matière de généralisation de la couverture maladie, mais aussi en matière d'une ouverture plus grande du système sur le secteur médical libéral, cette même loi maintient un mode de financement basée quasi exclusivement sur la cotisation sur les salaires, avec un taux uniforme de 6,75% (4% pour les pensions). Si ce taux a sensiblement augmenté par rapport aux anciens systèmes d'assurance maladie de la CNSS et de la CNRPS, il a été jugé dès le départ comme étant insuffisant par de nombreux spécialistes de la sécurité sociale (1), faut-il augmenter une nouvelle fois ces taux ? La réponse ne peut être que mitigée. Le contexte actuel ne le permet pas (2) et l'expérience à l'étranger démontre que l'augmentation des cotisations sur les salaires n'a jamais été la solution pour résoudre les déficits de l'assurance maladie. Toutefois le déficit des comptes de l'assurance maladie dans le contexte tunisien est résorbable à condition d'être innovant en matière de financement et en matière de maîtrise des coûts.

Innover le financement de l'assurance maladie tunisienne

Deux pistes innovantes peuvent augmenter sensiblement les ressources de tout système d'assurance maladie. Il s'agit d'une part de remodeler la cotisation, il s'agit ensuite de mener une réflexion sur la possibilité d'instaurer un financement par l'impôt.
En ce qui concerne la première piste, la cotisation dans sa forme et ses taux actuels offrent encore une marge substantielle pour améliorer son rendement. Le nombre de la population cotisante est encore extensible, le taux de couverture maladie en Tunisie n'est pas encore généralisé à l'ensemble des travailleurs. En outre, le régime d'affiliation à la CNAM peut être étendu à des professions non encore concernées par le régime de la CNAM tel que les professions libérale non dotées de régimes autonomes de sécurité sociale et pourquoi pas à terme unifier de la branche maladie des régimes autonomes au système de la CNAM. Cet élargissement de la population cotisante peut accompagner une réforme des taux dans un sens qui mettrait fin à l'uniformité actuelle introduirait une progressivité, à l'instar de l'impôt, pour une meilleure justice sociale et une solidarité plus efficace.
En ce qui concerne la seconde piste, la fiscalisation du financement de l'assurance maladie (et de la sécurité sociale en général) constitue l'aboutissement de l'implication de la solidarité nationale dans la prise en charge des dépenses de santé. Cette fiscalisation garantirait en outre une certaine stabilité au niveau du rendement et de la régularité du financement (3). Elle peut être envisagée comme moyen de lutte contre les déficits et, sous cet angle, elle ne remplace pas la cotisation. Mais c'est en tant que remplacement de la cotisation, dans un but d'alléger les charges qui pèsent sur les salaires que la fiscalisation du financement de l'assurance maladie a été envisagée dans certain pays. Il s'agit d'un angle strictement économique, le but étant d'apporter plus de dynamisme et de compétitivité aux activités des entreprises. Toutefois, sa mise en place en Tunisie apparaît juridiquement et économiquement compliquée au niveau de la fiscalité directe ou de la fiscalité indirecte.

Des moyens différents de maîtrise des dépenses à explorer

La recherche des moyens de maîtrise des dépenses de l'assurance maladie constitue le second plateau équilibrant le système d'assurance maladie. Cette nécessité de maîtrise des dépenses découle d'un constat observable partout dans le monde qui est l'accélération des dépenses d'une manière supérieure à l'accélération des ressources de la solidarité nationale. Le résultat en est une augmentation plus rapide de la part supportée par les ménages dans le financement des dépenses de santé. A terme, c'est l'équité du système de santé qui est menacée. Jusqu'à la réforme de 2004, il n'existait pas dans l'ancien système d'assurance maladie, une stratégie globale, affirmée juridiquement, de maîtrise des dépenses de santé. Avec la loi 2004-71, celle-ci est désormais une contrainte institutionnalisée. Cependant cette contrainte demeure en pratique, peu concrétisée. Toutefois, et comme pour le financement, il existe dans le cadre du système tunisien des marges de manœuvres inexplorées pour mieux maîtriser les dépenses et pérenniser la solidarité nationale. Ces marges concernent les deux domaines d'action classiques : l'offre de soins (4) et la demande de soins (5), mais incluent d'autres moyens moins conventionnels, mais exploités dans d'autres pays, tel que l'instauration d'une concurrence entre acheteurs de soins (6) ou l'instauration de réseaux de soins mieux structuré et conventionné en tant que tel avec la CNAM, réalisant au profit de la solidarité nationale des économies d'échelle assez substantielles.

1) V. " Le financement des régimes de sécurité sociales ". Acte du colloque organisé par l'association tunisienne de droit social le 16/12/2003. Revue ATDS n°10, p.126.
2) Une augmentation de la cotisation renchérit le cout du travail réduisant par conséquent la compétitivité des entreprises tunisienne.
3) D'un point de vue théorique, un prélèvement social est beaucoup plus dépendant d'une conjoncture économique qu'un prélèvement fiscal notamment la TVA.
4) Mieux maitriser la démographie médicale et construire un véritable outil budgétaire planifiant les dépenses de santé.
5) Un panier de soins à élargir et à maîtriser économiquement, maîtriser efficacement les charges de soins et repenser les trois filières de soins qui favoriserait par exemple le médecin de famille, moins cher que la filière du remboursement.
6) Qui seront des intermédiaires entre l'assurance maladie et les assurés sociaux.




 
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