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Bulletin d'information n°36. Octobre 2010
Commentaire de l'Arrêté conjoint du ministre des finances et du ministre de la santé
publique du 29 septembre 2010 fixant la convention-cadre de partenariat entre les structures sanitaires publiques
La contractualisation, procédé en vogue ? Plutôt la contractualisation au secours d'un mal endémique
dont pâtit la santé publique en Tunisie et qui est le dénuement de ses hôpitaux régionaux.
En effet, si la médecine de première ligne a réussi à s'implanter un peu partout sur le territoire et
à assurer l'essentiel des prestations courantes, si les établissements publics de santé (EPS) sont dotés
de plateaux techniques sophistiqués et de spécialistes de renom, la catégorie intermédiaire de nos structures sanitaires
publiques, soit les hôpitaux régionaux et particulièrement certains d'entre eux, souffrent du manque flagrant de matériel et de personnel.
Pour résoudre ce problème, l'administration centrale a eu recours à plusieurs subterfuges juridiques dans le passé,
hésitant entre la persuasion (primes à l'installation) et l'obligation (service civil).
L'arrêté du 29 septembre 2010 tente l'innovation en responsabilisant les établissements de santé eux-mêmes.
Dépassant la désormais classique contractualisation public-privé, ce texte consacre les conventions entre deux structures publiques.
Recherchant moins l'efficacité managériale (et s'éloignant donc du modèle " pôle de santé " français) que l'économie et la rationalisation des moyens,
cette convention cadre se base sur divers textes organisant les activités de santé et a pour but de
désengorger quelque peu les EPS en ce qui concerne les activités de soins et de recherche. Il s'y profile également
une volonté d'aider les régions sanitaires prioritaires (1) (Arrêté du Premier ministre du 1er mars 1995, tel que modifié par l'arrêté du 14 août 2009)
dans lesquelles les hôpitaux régionaux souffrent de l'absence de médecins spécialistes et parfois même de médecins tout court.
Deux volets dans ce texte, nettement séparés mais qui se révèleront complémentaires dans leur mise en œuvre.
Premier volet : la formation (articles 4 à 6)
Les deux structures sanitaires publiques s'engageront à accueillir leurs personnels respectifs. Mais si les EPS ne s'engagent qu'à recevoir les personnels médical et
paramédical de l'hôpital régional pour les former, les hôpitaux régionaux quant à eux, recevront en plus du personnel de l'EPS, les " personnel, résidents et internes (…)
souhaitant se familiariser avec un contexte sanitaire différent " (article 4). Cette innovation part d'un bon sentiment puisqu'elle sera d'une utilité certaine pour les structures régionales.
Cet échange s'effectuera sur la base d'une planification annuelle qui précisera le contenu
en termes de missions et de stages. Chaque partie prendra à sa charge les frais de déplacement, d'hébergement, de mission et de stage de son personnel.
Second volet : les activités de soins (Articles 7 à 9 de l'arrêté)
Pour ce volet, la chirurgie et les spécialités chirurgicales sont distinguées de la médecine et des spécialités médicales. Mais pour les deux catégories d'activités, le
point de départ de sa programmation sera essentiellement les besoins de la population régionale. Puis seront pris en considération la pérennité du déplacement (pérennisation
de ses conséquences positives pour l'hôpital régional en termes de transferts de connaissances et d'apprentissage), la qualité et la sécurité des soins.
L'autre point commun est le fait que le transfert se fera dans un seul sens : de l'EPS vers l'hôpital régional, ce qui reflète la réalité de la demande de soins.
L'hôpital régional prendra en charge les frais de déplacement et d'hébergement du personnel de l'EPS.
C'est donc là une solution qui a été trouvée à la fois à l'encombrement des EPS (en termes de malades et de personnels en formation) et au dénuement des structures de
soins régionales. Ces dernières pourront peut-être ainsi retenir leurs malades - au moins une partie d'entre eux - sur place.
Quelques interrogations pour conclure :
Il y a recherche de rationalisation d'une situation chaotique : les déplacements de personnels, planifiés et organisés, remplaceront les déplacements de malades mais
empêchera-t-on pour autant ces derniers de se faire ? Les malades seront-ils informés des programmations de venue du personnel médical de l'EPS dans l'hôpital régional
de leur lieu de résidence ? Les médecins seront-ils tenus d'effectuer ces déplacements ? Et quelle sera la durée moyenne de ces déplacements afin de ne pas décourager les
bonnes volontés par un excès de rigueur ? Autant de points sur lesquels il conviendra de réfléchir avant de rédiger la convention.
Ce texte sera appliqué par autant de conventions de partenariat conclues : les combinaisons sont multiples, mariant un EPS à autant d'hôpital régional qu'il voudra. Mais les EPS
joueront-ils le jeu du soutien contractuel aux établissements de moindre catégorie ? L'instigateur d'une convention sera-t-il toujours l'hôpital régional ou bien le MSP
devra-t-il impulser au début cette dynamique partenariale d'un nouveau genre ?
Bis repetita placent ? Devrait-on penser dans une prochaine étape au même type de convention entre un hôpital régional et un groupement de santé de base ?
(1) Les régions sanitaires prioritaires sont de deux sortes : " A " et " B " et ce, pour l'octroi d'avantages (primes) aux praticiens qui acceptent d'y exercer. L'arrêté de 2009 énumère
16 hôpitaux régionaux situés dans des RSP " A " (plus d'incitations à s'y installer) et uniquement deux RSP "B".
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