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Bulletin d'information n°1. Mai 2006

MANAGEMENT ET ORGANISATION DE LA SANTE PUBLIQUE : ZEPHYR OU TYPHON?

(à propos du décret 2006-746 du 13 mars 2006 modifiant et complétant le décret 81-793 du 7 juin 1981 portant organisation des services de l'administration centrale du ministère de la Santé Publique)

L'organisation du ministère de la Santé Publique est ancienne, comparée à celle d'autres départements. Elle reflète en cela une stabilité certaine, preuve de sa bonne adéquation aux besoins poursuivis. Depuis vingt-cinq ans, en effet, seules quelques retouches de détail ont affecté le texte initial, à priori pour mieux l'adapter. Ainsi, nous avons eu en 1982 (D.82-757 du 5 mai 1982), la distinction entre l'unité des laboratoires de biologie médicale et l'unité centrale des banques de sang ; en 1985 (D.85-1408 du 08 novembre 1985), la scission, classique à l'époque dans toutes les administrations centrales, entre la direction des affaires administratives et la direction des affaires financières ; en 1998 (D.98-470 du 23 février 1998) fut créée l'unité de la médecine d'urgence, rattachée à la direction générale de la santé publique et enfin, en 2000 trois autres nouvelles structures voient le jour au sein du département de la santé : la direction de la recherche médicale, la sous-direction de la qualité des soins, également rattachées à la direction générale de la santé publique et la sous-direction de l'industrie et du contrôle de la commercialisation des produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques, rattachée à l'unité de la pharmacie et du médicament. Ces derniers changements sont également en rapport avec les besoins renouvelés de la santé publique puisqu'il s'agit de promouvoir, d'évaluer et de contrôler la recherche médicale pour la première ; de créer une dynamique d'auto-évaluation des prestataires de soins et de promouvoir une démarche de qualité et de sécurité des soins pour la seconde ; enfin, la troisième structure était née du fait de l'explosion des laboratoires pharmaceutiques privés.
Mais la dernière réforme en date du 13 mars 2006 présente une autre envergure : tant au niveau de la forme que du fond, elle révèle et confirme que de grandes réformes sont en train de se produire dans l'administration centrale de la santé publique.

I - Le management apparent à travers la forme

a. Une recherche de rationalisation des structures
Depuis un moment, la plupart des administrations centrales s'organisent autour d'un même modèle, que ce soit au niveau de leurs structures de directions, regroupées selon un modèle type (comité supérieur, conférence de direction, cabinet, inspection générale) et de leurs structures de gestion, désormais départagées en deux grands blocs : services communs (ou horizontaux) et services spécifiques ou techniques ( ou encore verticaux car sectoriels). Le ministère de la Santé Publique avait déjà sa conférence de direction, ses services rattachés au cabinet, et sa direction générale des services d'inspection et de contrôle. Ce sont les tâches communes qui ont toutes été unifiées au sein d'une seule direction générale : ressources humaines, affaires financières, bâtiments, équipements (séparés), organisation-méthode-informatique. La rationalisation et la clarification semblent ici être les mots d'ordre. La recherche de lisibilité des structures nous donne un ministère de la santé publique départagé en services communs et services techniques - à côté des services d'inspection et des services rattachés au cabinet.

b. Des dénominations rénovées
La souplesse et le dynamisme passent par des mots et un langage. Nous remarquons ainsi que l'on ne dit plus "direction des affaires administratives", expression plate et statique, mais "dierction des ressources humaines", expression au goût du jour, importée des administrations privées et du vocabulaire gestionnaire. L'homme est une ressource dont il faut exploiter les potentialités. On ne dit plus "direction de la tutelle des hôpitaux" mais "direction des structures sanitaires publiques", ce qui est en conformité avec la terminologie utilisée dans la loi 91-63 du 29 juillet 1991 relative à l'organisation sanitaire et omet volontairement la connotation centralisatrice du terme "tutelle". Ce balayage terminologique n'a cependant pas été complet puisque la "direction des études et de la planification" est devenue "direction de l'organisation, des méthodes et de l'informatique", ce qui présente un côté suranné qui n'est pas sans faire penser aux services "O et M" des années quatre vingt en France ...
Et puis des mots nouveaux, fraîchement transplantés d'autres cieux font leur entrée : audit, coûts, contrats objectifs, contrats programmes, indicateurs de déploiement, standards de gestion, rationalisation, simplification, allègement ... faisant fermement croire qu'un bouleversement des méthodes de gestion va s'effectuer sous nos yeux au ministère de la Santé Publique.

II - Le management révélé à travers les tâches

a. Des tâches renouvelées
Elles sont renouvelées dans le sens où il s'agit d'une autre manière de concevoir des tâches classiques et de les dire. Ainsi, la direction des ressources humaines se voit enjoindre de "mettre en application le plan de chargement des personnels de la santé publique", disposition directement transposée du décret 96-49 du 16 janvier 1996, portant plan de mise à niveau de l'administration centrale ; la direction des affaires foncières voit ses attributions différenciées selon la nature de l'établissement public concerné : elle examine et présente les budgets des EPA mais ne fait que préparer les arrêtés d'approbation du budget des EPNA et des entreprises publiques ; la direction des bâtiments et la direction de l'équipement ont des prérogatives plus pointues et mieux départagées relatives aux marchés publics (préparer les dossiers d'appels d'offres, établir les rapports de dépouillement des offres, contrôler la réalisation des projets pour la première ; centraliser les programmes d'acquisition, élaborer les spécifications techniques des équipements à acquérir, notamment pour la seconde) et la direction de l'organisation, des méthodes et de l'informatique "étudie les nouvelles méthodes d'amélioration et de rationalisation de la gestion administrative", veille à la simplification des procédures et met à jour manuels et plans de chargement entre autres.

b. La dévolution de tâches nouvelles
La grande nouveauté nous semble résider dans la promotion-renouvellement de l'ancienne DTH en une direction générale des structures sanitaires publiques. Celle-ci, partagée en deux directions (organisation hospitalière/évaluation et audit) est totalement renouvelée ("relookée") dans ses missions. A travers les nouvelles tâches qui lui sont dévolues, l'on voit poindre à la fois la mise en place de la CNAM (facturation à l'acte généralisée), la concurrence avec le secteur privé (évaluation de la qualité des prestations, gestion des plaintes des usagers, mise à jour des modes d'organisation de soins), la raréfaction des ressources publiques affectées à la santé (actualiser les coûts et les tarifs des prestations, évaluer les performances économiques et améliorer l'efficacité des éléments du système) et la volonté d'introduire de nouveaux repères, entièrement manageriaux dans une activité purement administrative, en l'occurrence la santé publique (analyser les résultats de la gestion des budgets et auditer les performances gestionnaires des structures sanitaires publiques).
Cette réforme dont on doit suivre la mise en place concrète nous montre que nous devons à présent aborder le service public sous d'autres angles et non plus sous celui de son activité. Dans la plus classique et la plus vitale des activités d'intérêt général, en l'occurrence de la protection de la santé, l'économique et le gestionnaire se sont implantés. Reste à présent à inculquer d'autres mentalités et d'autres réflexes d'action. Il n'est en effet pas évident qu'un simple décret parvienne à faire replacer tout un secteur dans une mouvance générale.

 
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